Otoritas Jasa Keuangan (OJK) baru saja mengeluarkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang mengatur tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Aturan ini akan mulai berlaku pada 1 Januari 2026 dan bertujuan untuk memperkuat tata kelola serta melindungi konsumen di industri asuransi kesehatan.

Keputusan ini diambil OJK sebagai respons terhadap lonjakan inflasi medis global. Dengan adanya aturan baru ini, OJK berharap dapat mendorong efisiensi biaya layanan kesehatan jangka panjang dan memastikan bahwa layanan asuransi tetap terjangkau bagi masyarakat.

Aturan Ini Hanya untuk Asuransi Komersial, Bukan JKN

SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai siapa saja yang dapat menyelenggarakan asuransi kesehatan, dengan penekanan pada prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko. Penting untuk dicatat bahwa aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.

Co-Payment Wajib Minimal 10 Persen

Salah satu poin penting dalam aturan ini adalah kewajiban penerapan co-payment. Ini berarti bahwa pemegang polis atau peserta asuransi harus menanggung setidaknya 10 persen dari total klaim yang diajukan. Berikut adalah batas maksimum biaya yang dapat dibebankan:

  • Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per klaim
  • Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per klaim

Langkah ini diharapkan dapat mendorong peserta untuk lebih bijak dalam memanfaatkan layanan medis dan membuat premi asuransi menjadi lebih terjangkau di masa mendatang.

Selain itu, aturan ini juga mendorong koordinasi manfaat (coordination of benefit) antara skema asuransi komersial dengan layanan JKN, terutama jika peserta menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

Untuk meningkatkan kualitas layanan, perusahaan asuransi diwajibkan memiliki:

  • Tenaga ahli, termasuk dokter, untuk menilai tindakan medis
  • Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board)
  • Sistem digital yang terintegrasi dengan fasilitas kesehatan

Sistem ini akan mendukung proses evaluasi terhadap efektivitas layanan kesehatan yang diberikan melalui metode Utilization Review.

Penyesuaian Maksimal 31 Desember 2026

Untuk produk yang sudah berjalan saat aturan ini ditetapkan, maka tetap berlaku hingga masa pertanggungan berakhir. Namun, produk yang otomatis diperpanjang dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK, wajib menyesuaikan paling lambat 31 Desember 2026.

OJK berkomitmen untuk terus memantau pelaksanaan aturan ini agar dapat memberikan manfaat optimal bagi industri maupun konsumen asuransi kesehatan.